خدیجه زمانی[1]

بتول نحرير[2]

چکیده: تغذيه يک نياز اصلي بشر است و کمبود آن يا سو تغذيه با عوارض متعددي همراه خواهد بود. تامين نيازهاي تغذيه ای در مورد بيماران بستري شده در بخش هاي مراقبت هاي ويژه اهميت مضاعفي دارد . اين بيماران با توجه به شرايط بحراني به دليل شدت بيماري و پيچيدگي مراقبت در بخش مراقبت ویژه نسبت به ساير بيماران به سوءتغذيه مستعدتر هستند. بنابراين بايد گفت تامين اهداف تغذيه يي در بيماران بستري در بخش هاي مراقبت هاي ويژه، پس از تثبيت شرايط بيمار، از مهم ترين برنامه هاي حمايتي از بيمار محسوب مي شود.

این مطلب اولین بار اختصاصا از "وب تخصصی مراقبت های ویژه" انتشار یافت. www.criticalcare.loxblog.com

منتظر مطالب زیبای شما برای انتشار هستیم.به بیان دیگر مطالب شما نباید خاک بخورد s.saba3737@yahoo.com

برای دریافت رفرنس های این مقاله درخواست خود را ارسال کنید

مقدمه

تغذیه در بیمارستان اهمیت زیادی دارد.این اهمیت به ویژه در بخش ICUقابل توجه است.بیماران دارای بیماری حاد با یک وضعیت استرس کاتابولیک همراه هستند.بیماران به طور معمول یک پاسخ التهابی سیستمیک نشان میدهند.این پاسخ با عوارض افزایش عفونت ، اختلال عملکرد چند ارگان،طولانی شدن زمان بستری و مرگ بی تناسب همراه است.

حمایت تغذیه ای در بیماران با بیماری بحرانی سه هدف دارد:

1- حفظ توده بدنی

2- حفظ عملکرد سیستم ایمنی

3- کاهش عوارض متابولیکی

در سه دهه گذشته مفهوم اثرات مولکولی وبیولوژیکی تغذیه در حفظ هموستاز بیماران شرح داده شده است.اخیراً هدف از تغذیه بیشتر روی درمان تغذیه ای است وتلاش می کند تا پاسخ متابولیکی به استرس را کاهش دهد،از آسیب اکسیداتیو سلولی جلوگیری کندوبه طور مناسب پاسخ سیستم ایمنی را تعدیل کند.تعدیل تغذیه ای پاسخ استرس با بیماری خطرناک شامل موارد زیر است:

1-شروع تغذیه روده ای

 2-تحویل ریز مغذیها ودرشت مغذیها به طور مناسب   

3-کنترل دقیق قند خون

شروع به موقع تغذیه حمایتی ودرابتدا استفاده از مسیر روده ای  استراتژی درمانی مناسبی است بطوری که باعث کاهش شدت بیماری،کاهش عوارض،کاهش طول اقامت در  ICUوپیآمد مناسب بیماری می شود. 

باتوجه به اهمیت تغذیه در بخش ویژه ،وجود یک گایدلاین یا دستورالعمل که پرسنل بخش ویژه بتوانند بر اساس آن عمل کنند ضروری به نظر می رسد.

مطلبی  که در پیش رو دارید دستورالعمل هایی برای تامین و بررسی درمان تغذیه حمایتی در بیماران بزرگسال دارای بیماری بحرانی ارائه می دهد که به تایید انجمن آمریکایی تغذیه وریدی و روده ای وجامعه پزشکی مراقبت بحرانی رسیده است.

چگونگی تهیه دستور العمل(Guideline):

دستورالعمل های عملکردی به عنوان نیاز مطلق در نظر گرفته نشده اند. قضاوت مراقبین سلامت بر اساس ویژگی های فردی بیماران همیشه باید بر پیشنهادات این دستورالعمل ها مقدم شود. دستورالعمل ها پیشنهادات اولیه ای دارند که با مرور وآنالیز مقالات رایج در دسترس، دستورالعمل ها ملی وبین المللی حمایت میشوند.

بیشتر مطالعات در مورد دستورالعمل ها اساساً با نمونه های کوچک محدود شده اند(به علت بیمارناهمگن،تفاوت در تشخیص بیماری وشدت بیماری،ندانستن معیار قانونی تغذیه وعدم نیروی ثابت برای آنالیز ). یکی از مشکلات متدولوژیک بزرگ هر دستورالعملی تعیین دقیق نمونه است.

دستورالعمل ها باید به صورت دوره ای وبر اساس مقالات مروری همتا در مورد تغذیه مراقبت بحرانی بررسی وارائه شوند.

جمعیت بیمار هدف برای دستورالعمل ها ،بیماران دارای بیماری بحرانی جراحی وداخلی درنظر گرفته شدندکه نیاز به ماندن بیش از دو یا سه روز در ICUداشتند.

کاربرد خاص دستورالعمل ها برای همه افرادی که درگیر درمان تغذیه ای بیماران دارای بیماری بحرانی هستند، میباشد. مانند پزشک ، پرستار، کارشناس تغذیه، داروشناس، فیزیوتراپ وفیزیوتراپی تنفسی در جایی که کاربرد دارد.

دستورالعمل ها  با هر تحقیقی  ارزیابی می شوند و نمره کلی برای پیشنهاد بر اساس تعداد وسطوح مطالعات تحقیقی قابل ارجاع به آن دستورالعمل ها داده می شوند.

لازمه مطالعات وسیع سطح یک مشاهده مطالعاتی هستند که تعداد نمونه آنها صد یا بیش از صد بیمار بوده ویا مطالعاتی که نظر نهایی پیش بینی شده ، با آنا لیز قوی به اثبات برسد.

سطح مشاهده برای مطالعات کنترل نشده با کنترل های همزمان (سطح سه )،کنترل های تاریخی (سطح چهار )یا کنترل نشده (سطح پنج)مشخص شد.

مطالعات مروری وگزارشات توافقی با نظر کارشناس بررسی شدند ومناسب ترین سطح مشاهده در نظر گرفته شدند.متا آنا لیزها برای سازماندهی اطلاعات واستخراج نتایج در مورد یک اثر درمانی کلی از مطالعات متعدد روی یک موضوع خاص به کار گرفته شدند.

درجه پیشنهادات بر اساس سطح مشاهده مطالعات خاص پایه ریزی شد.درجه A یا Bپیشنهاد حداقل باید با یک یا دو آزمون تصادفی مثبت حمایت شوند.در حالی که درجه C پیشنهاد تنها به حمایت کم آزمون تصادفی نیاز دارد.

(کاربرد سیستم درجه بندی برای این دستورالعمل ها)

جدول شماره یک: سطح مشاهده

جدول شماره دو: کلاس مشاهده

شروع تغذیه روده ای

1)ابزارهای متداول بررسی تغذیه ای در مراقبت بحرانی تایید شده نیستند(آلبومین،پره آلبومین وآنتروپومتری(Anthropometry)).قبل از شروع تغذیه بیمار باید از نظر وزن ازدست رفته وسابقه مصرف مواد مغذی قبل از بستری،سطح شدت بیماری وعملکرد دستگاه معدی- روده ای بررسی شود (کلاسE).

2)درمان تغذیه حمایتی در شکل تغذیه روده ای باید در بیماران بد حالی که قادر به خوردن از روی اراده نیستند،شروع شود (کلاس C ).

3) مسیر تغذیه روده ای بر تغذیه تزریقی برای بیماران بد حالی که نیاز به درمان حمایت تغذیه ای دارند ترجیح داده می شود (کلاس B).

4) تغذیه روده ای باید در 24تا48ساعت اول بستری شدن شروع شود (کلاس .(Cتغذیه روده ای باید در مدت 48تا72ساعت به سمت اهداف پیش رود(کلاس E).

5) در زمینه تنظیم وضعیت همودینامیکی،تازمان احیای کامل یاوضعیت پایدارازتغذیه روده ای خودداری شود(کلاسE ).

6) در بیماران ICUوجود یا عدم وجود صداهای روده وشواهدی از دفع گاز ومدفوع برای شروع تغذیه روده ای نیاز است(کلاسB).

7) تغذیه معدی وروده ای هر دودر ICUقابل قبول است.بیماران دارای بیماری خطرناک باید از طریق یک لوله روده ای که درروده کوچک جای گذاری می شود تغذیه شوند.به شرط آنکه خطر زیاد آسپیراسیون وجود نداشته باشد یا بعد از اینکه عدم تحمل تغذیه معدی مشخص شد(کلاسC ).

شروع تغذیه تزریقی:

1-اگر تغذيه روده اي امكان پذير نباشدويا بعد از 7روز بستري در بيمارستان تغذیه روده ای در دسترس نباشد(کلاسC ). در بیمارانی که قبلاً سالم بوده اندوشواهدی از سوء تغذیه پروتئین و کالری وجود ندارد،تنها بعد از 7 روز بستری در بیمارستان ،در صورتی که تغذیه روده ای در دسترس نباشد،تغذیه تزریقی باید شروع شود(کلاس E ).

2-اگر شواهدي بر سوء تغذيه پروتئين-كالري در زمان پذيرش بيمار وجود داشته باشدوشروع تغذیه روده ای امكان پذيرنباشد بايد تغذیه تزریقی سريعتر شروع شودواحياي كافي انجام شود(کلاس C )

1-اگر بيمار بايد تحت عمل جراحي بزرگ دستگاه گوارش  فوقاني قرار گيرد .و تغذیه روده ای امکان پذیر نباشد تحت شرایط زیر تغذیه تزریقی باید فراهم شود:

الف ) اگر قبل از عمل سوءثغذ يه  داشته  باشد تغذیه تزریقی بايد 5-7روز قبل از عمل شروع شودوتا بعد از عمل ادامه يابد(کلاس B).

ب) تغذیه تزریقی نباید بلافاصله بعد از عمل شروع شود ولی باید با تاًخیر 5تا 7 روز شروع شود(کلاس . ( B

ج) فراهم کردن تغذیه تزریقی در یک دوره کمتر از 5تا 7 روز اثری نداردوشاید منجر به افزایش خطر برای بیمار شود(کلاس B).

مقدار تغذیه روده ای:

1- هدف  مورد نظر از تغذیه روده ای با استفاده از نیازهای انرژی  باید معین شود ودر زمان شروع تغذیه حمایتی بطور واضح مشخص باشند (کلاسC). نیازهای انرژِی بوسیله معادلات پیش بینانه یا اندازه گیری با کالری متری مستقیم محاسبه می شوند.معادلات نسبت به کالری متری مستقیم صحت کمتری دارند ودر بیماران چاق مشکل ساز است(کلاسE).

2-50تا 65 درصد کالری هدف در هفته اول تغذیه روده ای باید فراهم شود (کلاس C).

3-  اگر قادر به تاًمین نیازهای انرژی بعد از 7 تا 10روز تغذیه روده ای نشدید شروع تغذیه تزریقی مکمل بررسی شود. شروع تغذیه تزریقی مکمل قبل از 7 تا 10 روز در بیمارانی که     روی تغذیه روده ای بوده اند اثری ندارد وشاید به زیان بیمار باشد(کلاس C).

4-ارزیابی مداوم از نظر کیفیت پروتئین باید انجام شود.در بیماران با BMIکمتر از30 نیازهای پروتئین باید در رنج  g/Kg2-   2/1 وزن واقعی بدن در روز باشد.در بیماران دچار سوختگی یا ترومای متعدد شاید این میزان بالاتر باشد(کلاسE).

5-در بیماران چاق بستری در بخش ویژه که مجازند تغذیه نا کافی یا کم کالری داشته باشند رژیم روده ای توصیه می شود.در BMI>30هدف تغذیه روده ای نباید از60تا70درصد نیازهای انرژی هدف تجاوز کند.در BMI برابر با30تا40مقدار پروتئین ≥ gr/Kg 2/0 از وزن ايده ال بدن ،در BMI 40يا بيشتر مقدار  پروتئين >gr/Kg 5/2 وزن واقعي بدن باشد(کلاسD).

پایش تحمل وکفایت تغذیه روده ای:

1-در بیماران ICU مشاهده حرکات روده برای شروع تغذیه روده ای لازم نیست(کلاسE). بیماران باید برای تحمل   تغذیه روده ای پایش شونداز طریق  شکایت بیمار از درد یا نفخ ،معاینه بالینی ،دفع گاز یا مدفوع ،رادیوگرافی شکم . ازتوقف بدون دلیل تغذیه روده ای باید اجتناب شود(کلاسE).

2-اجرای پروتکل های تغذیه روده ای درصد بالایی از کالری هدف را فراهم می کند (کلاس C).

3-   بیماران قرارداده شده بر روی تغذیه روده ای باید ازنظر خطر آسپیراسیون بررسی شوند (کلاسE).

4-  سر تخت 30تا45 درجه بالا باشد(کلاس C). دربیماران با خطر بالا وکسانی که عدم تحمل معده ای دارند باید تغذیه روده ای به صورت انفوزیون مداوم باشد(کلاس D).

5- عوامل ایجاد کننده تحرک مانند داروهای پروکینتیک (متوکلوپرامید، اریترومایسین) یا آنتاگونیست های نارکوتیک (نالوکسان) در جایی که ازنظر بالینی امکان دارد استفاده شوند (کلاس C).

6-انحراف سطح تغذیه به علت جابجاشدن لوله مد نظر باشد(کلاس C).

7--دهانشویه کلر هگزیدین  دو بار در روزبرای جلوگیری از پنومونی مربوط به ونتیلاتور مناسب است(کلاسC).

8-رنگ  خوراکی آبی ونوار گلوکز اکسیداز به عنوان نشانگر دربخش ویژه نباید استفاده شوند (کلاسE ).

 9-بروز اسهال مربوط به تغذیه روده ای باید بررسی شود( کلاس E).

انتخاب فرمول مناسب تغذیه روده ای:

1- فرمول های روده ای تعدیل کننده سیستم ایمنی (تکمیل شده با عواملی مثل آرژینین، آگلوتامین، نوکلئیک اسید، اسیدهای چرب امگا 3و آنتی اکسیدان ها)باید برای بیمارخاص(جراحی الکتیو وسیع، تروما، سوختگی، کانسر  سروگردن وبیماران دارای بیماری خطرناک که تحت تهویه مکانیکی هستند) به کار برده شوند.در بیماران با سپسیس شدید احتیاط شود. (بیماران جراحیICUکلاسA،بیماران داخلی ICUکلاسB)

2--بیماران با سندرم دیسترس تنفسی حاد وآسیب شدیدریوی،باید روی فرمول های خاص روده ای با یک چربی ضد التهاب مثل امگا 3وآنتی اکسیدان هاقرار داده شوند(کلاسA).

3-برای دریافت سود درمانی بهینه از فرمول های تعدیل سیستم ایمنی حداقل 50تا 65 درصد نیازهای انرژی هدف باید تاًمین  شود(کلاس C).

4- اگر شواهدی از اسهال وجود دارد فیبرهای محلول یا پپتیدهای کوچک استفاده شود (کلاسE).

دستورالعمل درمان کمکی:

1-اجرای مدل پروبیوتیک(probiotic) در بیماران دارای بیماری بحرانی خاص  باعث بهبود نتایج می شود(کلاس C).

2- ترکیبی از ویتامین های آنتی اکس

نظرات شما عزیزان:

مریم

ساعت2:17---20 شهريور 1393

[وب سایت] - [ایمیل]

سلام خسته نباشی مطلب تقریبا کامل بود
سوال:
ملاک تعیین میزان مورد نیاز کالری فقط BMIاست؟

نام :

آدرس ایمیل:

وب سایت/بلاگ :

متن پیام:

نظر خصوصی

 کد را وارد نمایید:

 

 

 

عکس شما

آپلود عکس دلخواه: